器官节约治疗食管癌

内镜手术、消融治疗早期肿瘤、发育不良，避免食管癌切除术

由莎拉·布朗森

左:内窥镜图像显示恶性和发育不良的病变(箭头)。中心:在内镜下粘膜切除过程中，病变处出现烧灼(白色区域)。右:病灶清除后可见食道。图片由韦恩·霍夫施泰特博士提供。

直到最近，食管癌患者的治疗方法是食道切除术，或切除受影响的食道部分和周围淋巴结，然后重建。Barrett食管高级别发育不良，有发展为癌症的重大风险，治疗方法相同。然而，食道切除术会导致生活方式的显著改变，包括饮食限制和无法水平睡眠;而且手术本身对一些老年病人来说也是危险的。目前，越来越多的早期食管癌或Barrett食管发育不良的患者可以通过保食管手术和/或消融得到有效的治疗。

在得克萨斯大学MD安德森癌症中心的大学医生在诊断，治疗和预防食管癌的结合的新模式。在新的治疗方法是胃镜管理，同时保留食管清除早期肿瘤或发育不良细胞利用当地治疗。

“大约在2007年,我们开始一个项目在MD安德森执行当地的早期治疗食管疾病,”韦恩Hofstetter说,医学博士, 教授和主任食管手术程序的胸和心血管手术。“我们对癌前病变进行消融，然后对早期癌症进行内镜粘膜切除术。”

分段检查

为了确定合适的治疗过程中，患者怀疑食管癌或发育异常的Barrett食管都给予了全面的升级后处理。这个后处理通常包括超声内镜以识别肿瘤组织，确定如何深肿瘤延伸到食道壁，并确定疾病是否涉及淋巴结。

如果需要,先进的内窥镜成像技术 用于识别区域内发育不良的巴雷特食管段 受到食道、癌前衬开发由于接触酸或胆汁。 共焦endomicroscopy这样一个方法。“共聚焦显微镜检查就像做一个活的病理检查;你插入一个 通过内窥镜探头, 你可以看到实际的细胞,”教授说,玛尔塔Davila博士在美国胃肠病学,肝脏病学,和营养。另一种方法是体积激光显微内镜，可以看到食管正常黏膜下的化生腺体(即巴雷特腺)。

内镜黏膜切除术

在检查中出现浅表的食管肿瘤患者可以进行内镜粘膜切除术(EMR)，这是一种通过口咽进入食管的明确切除术。

EMR避免了全层损伤食道和更容易为患者承受比开放手术。而开放食管癌是需要生理储备和在医院的术后恢复几天的显著量的6小时的手术，EMR是需要患者耐受只有45分钟的麻醉，并用更好的质量相关联的门诊手术生活。

巴雷特食管的一部分用安装在内窥镜上的射频消融术导管(上图)进行治疗。图片由玛塔·达维拉博士提供。

要想有效，EMR必须在一个无法广泛获得的护理水平上进行。“电子病历需要有足够的专业知识，”霍夫施泰特博士说。“这需要很多食道癌的经验，知道在哪里切，在哪里不切，切得多深，有多严重。”

EMR是否具有治疗性，即不需要进行食管切除术，取决于被切除组织的病理解释。如果病理分析显示肿瘤局限于粘膜或粘膜下层很浅，宽度小于2cm，未侵犯任何血管，切除后边缘呈阴性，则患者很有可能不需要手术就能完全治愈。但如果病理分析显示，患者可能需要进行食管切除术。

食管癌手术方案的领导经验HOFSTETTER博士和他的同事们重写的胸外科医师的指导方针社会为治疗早期食管癌，2013年;食管癌前金标准已被取代的EMR与消融相结合。美国国家综合癌症网络指引现在还指定EMR为早期疾病的标准疗法。

消融

内窥镜消融用作佐剂以EMR患者浅表性肿瘤，或作为患者的发育异常Barrett食管其疾病不结节的唯一治疗。可以使用一种两个消融模态的。第一，射频消融，热能传递到食道的衬里，导致组织破坏。射频消融可通过球囊导管施用，通过金属板，安装在内窥镜的前端，或者通过其它装置。所述第二模态，冷冻消融，使用冷的气体，如液态氮或二氧化碳，从探测到冻结和杀死异常细胞的端分配。

 特定病人的消融模式选择取决于解剖学和巴雷特段的特点。“如果我们处理的是扁平的Barrett食道区域，我们倾向于射频消融术，”Davila博士说。“如果该区域有轻微的结节性病变，而且以前的EMR已经排除了癌症，我们可能更倾向于冷冻消融，冷冻消融可以稍微深入到粘膜下层。”冷消融也用于射频消融失败的患者。

经历过EMR且不需要食管切除术的患者通常要经历三到四个消融疗程，间隔2-3个月。在接受MD Anderson治疗的患者中，这些消融完全根除了剩余的发育不良和Barrett食管，导致新的健康鳞状上皮生长。

Barrett食管有低或高级别发育不良但没有肿瘤结节的患者通常放弃EMR而直接进行内镜切除。Davila博士指出，十年前，许多这样的病人——那些病情严重，因此有发展为癌症的高风险的病人——应该被建议去做食道切除术。“消融完全改变了我们治疗这种疾病的方式，”她说。“这是革命性的。”

下一个步骤

在未来，食道，保护疗法可以扩展到更多类型的食管癌患者。例如，患者的癌症区域扩展到淋巴结，这是目前与食管癌治疗，才能得到食道手术和放化疗或为受影响的节点内的EMR局部治疗加消融。

此外地平线上的是新组合的系统性治疗。HOFSTETTER博士说，“我们正试图找到推病人的反应药物治疗或放化疗到他们不需要手术点的方式。”

技术进步也在完善最佳实践。Davila博士介绍了MD Anderson和其他一些中心最近采用的一种新的冷冻冷冻消融工具。该装置是一种通过显微镜的气球导管，通过一次性手持装置释放的一氧化二氮同时充气和冷却。气球在其他消融器难以导航的狭窄区域特别有用。

总的来说，MD Anderson的食管癌手术项目将重点放在了治疗食管癌的一线策略上，并继续为早期患者寻找更好的前期选择。“我们总是说，我们对癌症的第一次尝试就是最好的尝试，”霍夫施泰特博士说。

如需更多信息，请致电713-563-4382或致电Marta Davila博士mdavila@mdanderson.org或者是Wayne Hofstetter博士，713-563-9130whofstetter@mdanderson.org。

OncoLog，2017年10月，第62卷，第10期