在地板上的咖啡溢出。
一对没有防滑袜子留在病人的房间,因为他或她周围的单元散步。
一组EKG条与患者的私人信息趴在工作台上。
处方留下了病人的大药房才能出来。
忙碌的护士准备化疗联合分心附近的谈话。
与外界包装药瓶不一致的标签。
想象一下,这些场景和超过24500人就像他们在MD安德森打了过去一年。
幸运的是,这些情况都不造成了秋天,医疗差错,病人的隐私问题或威胁安全的,但任何人轻易可以有。
相反,这些事件的报告MD安德森的福气计划。它欢迎,并鼓励工作人员在整个机构的奖励,申请,并且基于该信息的变化。
强调积极
MD安德森于2003年开始了良好的捕捞计划,作为得克萨斯州系统的“千钧一发”的大学的一部分报告倡议六个医疗机构。
它已经演变成一个非惩罚性的变化剂新工艺,提高了临床实践标准和更新的主动病人安全意识的培养。
在第2年半的项目中,只有174事件匿名提交。如今,每月1500至3000报告公开申请,并在网上提供。
什么转头程序,并使其生产性变化的来源很简单的方法:
- 采用新的和更积极的术语,
- 从恐惧和处罚公开,鼓励和奖励,并重定向程序走音
- 报告给临床社区纠正潜在的错误或风险所采取的步骤。
警惕日常护理
鲍勃·梅西,博士,注册护士,助理教授,临床护理部主任
MD安德森说,良好的渔获计划在化工行业是严格分析的详细流程,以防止意外事故有惊无险和工具的根源。
“这是同样的概念与福气计划。我们捕捉到潜在的或实际的错误,分析发生了什么,然后纠正动作,过程或系统 - 它会影响患者的所有之前“。
对于一个住院部的护士,密切留意潜在的或实际的错误是他们的警惕日常护理中谁都有过复杂的胸部和肺部手术的病人的一部分。
每个护士有一个目标报告每班至少有三个收市话费,以及他们的观察结果已经产生了新的想法更安全的做法。
简单的解决方案
例如,珍妮特·陶伯特,先进的实习护士,建议放下指定在她单位的药物准备区“无中断区”海绵红垫。
良好的渔获报告表明,护士经常被打断或在准备区分心,从而导致潜在的错误。为了使每个护士专注于手头的工作,同事可能不跟护士工作在红垫,除非有一个危重病人护理问题。
临床护理乔治·普拉多发现了一个简单而廉价的方式来降低患者跌倒的风险。
很多手术后患者有多个胸管和工具变量。然而,作为其恢复的一部分,为他们走路和坐起来是很重要的。随着一个尼龙带,现在被称为乔治的魔术贴,楼层护士捆绑油管所以患者可以更安全地走动。
其他住院楼都采用了简单的解决方案。
普拉多在一家五金店和良好的渔获程序简单的查找均被强调MD安德森的磁铁的应用,唱出两成的新的护理知识,创新和改进的例子。
“就像皮肤抗感染防御的第一线,因此是良好的渔获我们保护患者东西是有潜在危害给他们机会。”